Se você deu entrada no auxílio doença e o benefício foi negado pelo INSS, saiba que nem tudo está perdido.
Neste post, resolvi compartilhar cerca de 15 anos de experiência em auxílio doença, atuando como advogado tanto no INSS quanto na Justiça, para que você fique sabendo o que fazer em caso de indeferimento ou cancelamento do auxílio doença.
Agora você vai entender:
1. O que é o Auxílio Doença
2. Principais motivos que o Auxílio Doença é negado
3. O que fazer em cada situação
4. Como apresentar recurso através do Meu INSS
5. Quando entrar com uma ação judicial
O que é o Auxílio Doença?
O auxílio doença é o benefício concedido ao segurado do INSS que em razão de doença ou acidente, esteja sem condições de trabalhar.
Primeiramente, é necessário entender que para conceder o auxílio doença, o INSS exige 3 requisitos:
1. Carência de 12 contribuições mensais. Algumas situações não precisa cumprir a carência. Vou explicar isso melhor mais adiante;
2. Qualidade de segurado (estar inscrito ao INSS);
3. Doença ou acidente que o torne incapaz para o seu trabalho.
Para saber mais sobre os requisitos do auxílio doença, leia a matéria completa Auxílio Doença.
Principais motivos que o auxílio doença é negado
Os 4 principais motivos de indeferimento do auxílio doença tem relação com esses requisitos.
Vejamos com atenção:
1. Ausência de incapacidade para o trabalho: Nesse caso, o benefício é indeferido pelo INSS quando o segurado não é aprovado pela perícia, ou seja, quando o perito do INSS verifica que a doença não impede de trabalhar;
2. Falta de qualidade de segurado: Quando o INSS verifica que o segurado está sem contribuir há um certo tempo;
3. Falta de carência: Quando o INSS verifica que o segurado não possui ao menos 12 contribuições mensais;
4. Data de início da doença anterior ao ingresso ou reingresso ao RGPS: Quando o perito do INSS verifica que o segurado já estava doente quando começou a contribuir com o INSS.
Em todos esses casos, há possibilidade de mudar a decisão do INSS e conseguir o benefício, mas cada caso é um caso. Vejamos:
1. Ausência de incapacidade para o trabalho
O INSS indefere o auxílio doença pelo motivo de ausência de incapacidade para o trabalho ou para a atividade habitual quando o segurado não é aprovado pela perícia, ou seja, quando o perito do INSS verifica que a doença não impede de trabalhar.
Nesse caso, o segurado pode recorrer no prazo de 30 dias, onde passará por outra perícia, e nesse caso terá poucas chances de mudar a decisão, pois outro perito do INSS que irá fazer a reavaliação.
Outra medida, que a meu ver é muito mais eficiente, é entrar com uma ação judicial, requerendo a concessão ou restabelecimento do auxílio doença, onde o Juiz nomeará um médico de sua confiança, para realizar a perícia médica.
Aliás, o prazo para entrar na Justiça contra o INSS é de 10 anos.
Nesse caso, as chances de passar na perícia aumentam, pois o médico nomeado pelo Juiz não é um perito do INSS, mas um médico particular, que fará a perícia em seu consultório particular, clínica ou na própria Justiça Federal.
Interessante é que na Justiça existe o princípio do livre convencimento do Juiz, onde, mesmo não passando na perícia judicial, o Juiz pode mandar o INSS conceder o auxílio doença, quando verifica que o laudo do perito judicial é incoerente ou não condiz com a real situação do doente.
Assim, caso queira saber mais sobre a perícia médica, sugiro a leitura do post 11 dicas para a perícia médica no INSS e na Justiça, que vai te ajudar bastante caso queira fazer um recurso ou entrar na Justiça para conseguir o auxílio doença.
2. Falta de qualidade de segurado
O indeferimento do auxílio doença pela falta de qualidade de segurado ocorre quando o INSS verifica que o segurado não é inscrito na previdência social ou não está contribuindo há um certo tempo.
Quando o INSS nega o benefício por falta de qualidade de segurado, deverá ser verificado, entre outras coisas, se o segurado ficou incapacitado para o trabalho antes de perder a qualidade de segurado ou se está no período de graça.
Mas o que é período de graça?
Todos os filiados ao INSS, enquanto estiverem efetuando recolhimentos mensais a título de previdência (carnês ou através da empresa), automaticamente estarão mantendo esta qualidade, ou seja, continuam na condição de segurado do INSS.
Entretanto, mesmo sem contribuição, em algumas condições, o segurado pode manter esta qualidade, o que é denominado “período de graça”.
Vejamos em que situações é estendido o período de qualidade de segurado:
- Sem limite de prazo, quem está em gozo de benefício, exceto do auxílio acidente;
2. Até 12 (doze) meses após a cessação das contribuições, o segurado que deixar de exercer atividade remunerada abrangida pela Previdência Social, que estiver suspenso ou licenciado sem remuneração ou que deixar de receber o benefício do seguro desemprego;
3. Até 12 (doze) meses após cessar a segregação, o segurado acometido de doença de segregação compulsória (Ex: Tuberculose);
4. Até 12 (doze) meses após o livramento, o segurado retido ou recluso (detido ou preso);
5. Até 3 (três) meses após o licenciamento, o segurado incorporado às Forças Armadas para prestar serviço militar;
6. Até 6 (seis) meses após a cessação das contribuições, o segurado facultativo (Ex: Do lar).
Os prazos ainda poderão ser prorrogados conforme situações específicas:
1. Até 24 (vinte e quatro) meses caso o segurado citado no item 2 da lista anterior já tiver pago mais de 120 (cento e vinte) contribuições mensais sem interrupção que acarrete a perda da qualidade de segurado;
2. Mais 12 (doze) meses para o segurado desempregado, desde que comprovada essa situação pelo registro no órgão próprio do Ministério do Trabalho e da Previdência Social.
Quando ocorre a perda da qualidade de segurado?
Após transcorrido todo o prazo a que o cidadão tinha direito para manter a condição de segurado do INSS, mesmo sem efetuar recolhimentos, haverá a chamada “perda da qualidade de segurado”.
Nesse caso, ele deixa de estar coberto pelo seguro social (INSS) e não terá direito ao auxílio doença caso a incapacidade para o trabalho se dê a partir da data em que perdeu esta condição de “segurado”.
3. Falta de carência
Carência é o período definido pelo INSS como sendo o número mínimo de contribuições mensais necessários para o recebimento do auxílio-doença. No caso do auxílio-doença e aposentadoria por invalidez, a carência é de 12 contribuições mensais.
A exemplo dos seguros de saúde, em regra é necessário cumprir um tempo mínimo antes de ter acesso aos benefícios.
Assim, quando o INSS verifica que o segurado não possui ao menos 12 contribuições mensais, indefere o auxílio doença por falta de carência.
Entretanto, existem situações que dispensam o cumprimento da carência.
A primeira é em caso de acidente de qualquer natureza. Assim, caso o segurado esteja requerendo o auxílio doença em razão de acidente, não precisa cumprir a carência de 12 meses.
Também não precisa cumprir a carência se o segurado for acometido de doença profissional ou do trabalho.
Doença profissional e doença do trabalho, são as doenças adquirida ou desencadeada em função do trabalho, a exemplo da queimadura solar ou câncer de pele em pedreiros, pescadores e agricultores; a síndrome de burnout ou do esgotamento profissional em policiais, agentes penitenciários e professores, e dores de coluna em quem trabalha em posições forçadas, gestos repetitivos e/ou condições difíceis de trabalho.
Assim, se a doença for decorrente do trabalho, não é preciso cumprir a carência de 12 meses.
Por fim, quando o segurado é portador de doença considerada grave, também não há necessidade de cumprir a carência. A Lei 8.213/91 determina uma lista de doenças que dispensam a carência.
Veja relação de doenças que dão direito ao auxílio doença sem carência
Tuberculose ativa
Hanseníase
Alienação mental
Esclerose múltipla
Hepatopatia grave
Neoplasia maligna
Cegueira
Paralisia irreversível e incapacitante
Cardiopatia grave
Doença de Parkinson
Espondiloartrose anquilosante
Nefropatia grave
Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante)
Síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS) ou
Contaminação por radiação.
Importante saber que mesmo que a doença não esteja nessa lista, mas se equipara a alguma dessas doenças, pode ser dispensado do cumprimento da carência.
4. Data de início da doença anterior ao ingresso ou reingresso ao RGPS
O INSS pode indeferir o auxílio doença sob a alegação que a data de início da doença é anterior ao ingresso ou reingresso ao RGPS.
Nesse caso, o indeferimento ocorre quando o perito do INSS verifica que o segurado já estava doente quando começou a contribuir com o INSS.
Mas nem tudo está perdido!
Isso porque a lei estabelece que se for comprovado que a incapacidade sobreveio por motivo de progressão ou agravamento da doença ou da lesão, será devido o benefício.
Vou explicar melhor!
Digamos que uma pessoa tinha um doença na coluna quando começou a trabalhar, mas essa enfermidade não causava qualquer impedimento pois causava pouca dor, e por isso trabalhava normalmente.
Entretanto, essa mesma doença foi se agravando e começou a causar muita dor, fazendo com que o segurado ficasse sem condições de continuar trabalhando.
Nesse casso, deverá receber o auxílio doença, pois conforme previsto em lei, o que conta é a data da incapacidade e não a data da doença.
Como apresentar recurso através do Meu INSS?
Para recorrer da decisão do INSS, não precisa ir até à agência.
Nesse caso, basta acessar o Meu INSS (agência online do INSS) pelo celular ou computador e fazer o recurso.
Veja o passo a passo para entrar no Meu INSS e recorrer:
- Acesse o portal Meu INSS através de aplicativo (Android ou IOS) ou site;
- Clique no botão “CADASTRAR SENHA”;
- Preencha os dados pessoais e em seguida responda as perguntas sobre as contribuições;
- Anote a senha provisória e faça login novamente com essa senha;
- Cadastre uma nova senha;
- Pronto! Você estará virtualmente dentro de uma agência do INSS;
- Basta ir na opção “Recurso de Benefício por Incapacidade” e seguir as instruções.
Nesse caso, poderá apresentar novos documentos e será submetido a nova avaliação pelo INSS.
Quando entrar com uma ação judicial?
Se não quiser recorrer no próprio INSS, é possível entrar com uma ação judicial requerendo a concessão do auxílio doença. Para quem já recebe o auxílio doença e o benefício foi cancelado, poderá pedir ao Juiz o restabelecimento do benefício.
Mas para isso, é muito importante que procure um advogado especialista em auxílio doença, o advogado previdenciário, para que tenha mais chances de êxito na ação.
Vale destacar que as chances de obter sucesso através da Justiça são maiores que o recurso no INSS, pois nesse caso, quem vai fazer a perícia não é o perito do INSS, mas um médico de confiança do Juiz, que vai fazer a perícia em seu consultório particular ou na própria sede da Justiça Federal.
Sendo julgado procedente o pedido, o segurado receberá mensalmente o auxílio doença, além dos atrasados desde a data do requerimento do benefício ou da data de início da incapacidade.
Conclusão
Assim, quando o auxílio doença é negado ou cancelado, o segurado tem 3 alternativas: 1) concordar com o indeferimento e voltar a trabalhar; 2) apresentar um recurso ao próprio INSS no prazo de 30 dias; ou 3) entrar com uma ação judicial contra o INSS, no prazo de 10 anos, requerendo a concessão ou restabelecimento do benefício, sendo esta última opção a mais eficaz para receber esse importante benefício do INSS.
Ficou com alguma dúvida? Fale conosco.
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